¿Qué es la obesidad médica?

Qué es la obesidad

Desde un punto de vista médico, la obesidad es una acumulación de tejido adiposo que altera la salud.

La definición clásica de la Organización Mundial de la Salud, "acumulación anormal o excesiva de grasa que puede ser perjudicial para la salud", sigue siendo el punto de partida en la práctica clínica española, y la Sociedad Española para el Estudio de la Obesidad (SEEDO) la sostiene con criterios diagnósticos basados en el índice de masa corporal (IMC)².

En consulta, los umbrales operativos son los habituales: un IMC entre 25 y 29,9 se clasifica como sobrepeso; un IMC igual o superior a 30 se clasifica como obesidad, con grados I, II y III según la cifra. El IMC tiene límites (no distingue masa grasa de masa muscular, ni captura del todo el riesgo cardiometabólico), y por eso una valoración completa incorpora también el perímetro abdominal y el contexto metabólico.

Pero esa definición describe el fenotipo, no la enfermedad. La obesidad médica es más profunda: es la expresión visible de un proceso biológico que afecta a cómo el cuerpo regula el hambre, almacena energía y mantiene el peso. Entender esa distinción, entre lo que se ve y lo que ocurre dentro, es lo que cambia la conversación clínica.

Por qué es una enfermedad crónica

La obesidad cumple los criterios formales de enfermedad crónica: base biológica identificable, curso progresivo si no se trata, complicaciones asociadas medibles y respuesta a intervenciones médicas específicas. Está clasificada como enfermedad en la CIE-11 de la Organización Mundial de la Salud¹ y reconocida como tal por la SEEDO y por la European Association for the Study of Obesity (EASO).

Lo que la hace especialmente crónica es que se autorrefuerza. Cuando una persona ha vivido años con un peso elevado, el cuerpo defiende activamente ese peso: los sistemas hormonales del apetito se recalibran al alza, las señales de saciedad se atenúan, el gasto energético en reposo desciende cuando se pierde peso y las señales de recompensa asociadas a la comida se vuelven más intensas. "Comer menos y moverse más", que funciona como descripción del balance energético, es una instrucción biológicamente incompleta: no describe lo que el cuerpo hace para resistirse al cambio.

La conducta importa. Pero importa dentro de un sistema biológico que juega en contra del cambio. Reconocerlo no es una excusa: es una condición para construir un tratamiento que funcione.

Qué biología hay detrás

La obesidad médica es la manifestación visible de varias alteraciones cardiometabólicas que tienden a coexistir. La Sociedad Española de Endocrinología y Nutrición (SEEN) las describe como un conjunto de procesos interrelacionados, no como una causa única³.

Resistencia a la insulina. El tejido adiposo, el músculo y el hígado responden cada vez peor a la insulina. El páncreas produce más para compensar, y ese exceso favorece a su vez el almacenamiento de grasa. Es un bucle que se sostiene a sí mismo.

Desregulación del apetito y la saciedad. Varias hormonas (la leptina, la grelina y péptidos intestinales como el GLP-1 y el PYY) coordinan cuándo aparece el hambre y cuánto dura la saciedad. En muchas personas con obesidad crónica estas señales están alteradas: la saciedad llega más tarde, dura menos y el hambre vuelve antes de lo que correspondería a las necesidades reales.

Disfunción del tejido adiposo. La grasa no es un depósito pasivo: es un órgano endocrino que produce hormonas y mediadores inflamatorios. Cuando está expandido y disfuncional, esos mediadores contribuyen a la inflamación crónica de bajo grado que caracteriza al síndrome metabólico.

Alteración de los circuitos de recompensa. Los circuitos cerebrales que procesan el placer responden a la comida de forma distinta en la obesidad crónica. Esto explica el fenómeno que la literatura reciente llama "ruido alimentario" (food noise): una preocupación mental persistente por la comida, independiente del hambre, que la fuerza de voluntad no logra silenciar. Lo explicamos en qué es el food noise.

Qué factores influyen

Sobre la base biológica actúan factores modificables y factores no modificables. La medicina del peso trabaja sobre los modificables sin negar el peso real de los que no lo son.

Modificables. La calidad de la alimentación (patrón global, proteína, fibra, grado de procesamiento) influye en el peso y en la composición corporal. El sueño insuficiente altera la regulación del apetito; el estrés crónico modifica los patrones alimentarios; el alcohol aporta calorías densas y altera el metabolismo hepático. La actividad física, sobre todo la de fuerza, protege la masa muscular durante la pérdida de peso y mejora la sensibilidad a la insulina.

Condiciones médicas asociadas. La diabetes tipo 2, la prediabetes, el síndrome de ovario poliquístico, el hipotiroidismo no controlado, la apnea del sueño o el hígado graso interactúan con la obesidad y, en muchos casos, son a la vez consecuencia y causa parcial. Identificarlas en la valoración inicial cambia el enfoque.

No modificables. La genética explica una parte considerable de la susceptibilidad individual: los estudios de heredabilidad sitúan la contribución genética entre el 40 y el 70%. No se puede cambiar, pero saber que está ahí ayuda a entender por qué dos personas con el mismo estilo de vida pueden tener pesos muy distintos.

Por qué el IMC no basta para medir la enfermedad

El IMC es una herramienta útil, pero limitada. Mide masa corporal en relación con la altura; no mide la disfunción cardiometabólica que define la obesidad como enfermedad. Por eso la medicina del peso reconoce, cada vez más, que tratar la obesidad no es tratar un número en una balanza, sino el proceso biológico del que el peso es la manifestación visible.

De ahí una paradoja conocida. Hay personas con IMC superior a 30, formalmente clasificadas como obesas, con un perfil cardiometabólico razonablemente normal; y personas con IMC entre 25 y 29, formalmente sobrepeso, que ya presentan una disfunción cardiometabólica sustancial. La cantidad de tejido adiposo no siempre es proporcional al daño metabólico que refleja.

La dirección de la literatura reciente es clara. En enero de 2025, la Comisión de Lancet Diabetes & Endocrinology, presidida por el profesor Francesco Rubino (King's College London), publicó un consenso que propone redefinir la obesidad en dos estados: obesidad clínica, una enfermedad establecida con disfunción de órgano o limitación funcional medible, y obesidad preclínica, un estado de riesgo que puede progresar o no⁴. El diagnóstico, en ese marco, combina medidas antropométricas con evaluación de daño en órgano, no descansa solo en el IMC.

Más allá del IMC, la práctica clínica incorpora el perímetro abdominal y la relación cintura-cadera (indicadores de grasa visceral), marcadores de resistencia a la insulina y de hígado graso, el perfil lipídico y marcadores de inflamación de bajo grado. Ninguno sustituye al IMC en el cribado inicial, pero juntos dibujan el estado cardiometabólico mejor que cualquier cifra aislada. La medicina del peso está dejando de ser medicina de la balanza para ser medicina cardiometabólica.

Cómo se trata médicamente la obesidad

El tratamiento de la obesidad tiene varias capas, y un plan razonable suele integrar más de una. Las sociedades médicas españolas e internacionales coinciden en el principio general: empezar por las intervenciones sobre el estilo de vida, añadir tratamiento farmacológico cuando está clínicamente indicado y reservar la cirugía bariátrica para los casos que la justifiquen.

Las intervenciones sobre el estilo de vida son la base de cualquier tratamiento: alimentación con suficiencia proteica y calidad nutricional, actividad física estructurada con preservación de masa muscular, regulación del sueño y comprensión de los propios patrones de conducta. En muchas personas con sobrepeso sin comorbilidad, o con obesidad de grado I sin complicaciones, pueden ser suficientes por sí solas.

Cuando no lo son, o cuando el grado de obesidad y las comorbilidades indican un enfoque más intensivo, puede entrar el tratamiento farmacológico, que no sustituye a los cambios de estilo de vida sino que los complementa, y funciona mejor cuando se integra con ellos. Qué combinación tiene sentido en cada caso, y si procede prescribir, lo decide siempre tu médico a partir de tu historia clínica completa.

El detalle de los medicamentos, cómo actúan y qué muestran los ensayos vive en medicamentos para la obesidad, y las cifras de pérdida de peso en cuánto peso se pierde. La evidencia más reciente describe, además, beneficios cardiovasculares en algunos perfiles, incluso sin diabetes; se detallan en beneficios cardiovasculares del tratamiento.